После решения вопроса со строительством нового корпуса перинатального центра самой, пожалуй, большой и самой чёрной дырой в псковской системе здравоохранения остаётся поликлиническое обслуживание жителей Завеличья. Псковскую городскую поликлинику на улице Коммунальной строили в 1969 году с расчётом на то, что она будет работать на 20 тысяч человек. К 2000 году к поликлинике было приписано уже около 80 тысяч пациентов. Сколько их сейчас – точно и не скажешь, потому что в силу градостроительных особенностей кварталов дальнего Завеличья, расположенных на землях Псковского района, эта поликлиника работает «за себя и за того парня».
Я к вам пишу
| Поликлиника на ул. Коммунальной рассчитана на обслуживание 35 тысяч человек, а население Завеличья насчитывает 70 тысяч. Фото: Тимур Галимов |
История обращений «наверх» с просьбами обратить, наконец, предметное внимание на проблему «взрослой» поликлиники на Завеличье длится уже давно и, в общем-то, безрезультатно. Письма «в область» писали и при Наталье Абрамовне Кобиясовой, и при Наталье Владимировне Ивановой, которая пришла заведовать поликлиникой с должности в Государственном комитете Псковской области по здравоохранению и фармации. Были все статистические выкладки – мол, поликлиника рассчитана на обслуживание 35 тысяч человек, а население Завеличья насчитывает 70 тысяч. Пациенты, понятное дело, жаловались: очереди бесконечные, номерков к специалистам нет, денег на платных врачей не напасёшься.
В 2011 году появился отклик на многочисленные письма и просьбы – в виде ещё одного офиса врачей общей практики на улице Коммунальной, 81 (в дополнение к уже работавшему на улице Красноармейской, 23 кабинету).
Потом Наталью Владимировну сменила Елена Николаевна – Пугачёва, и переписка продолжилась. Имеет все шансы продолжиться и сейчас, после объединения «взрослых» поликлиник под одной юридической крышей.
Железным аргументом со стороны властей всегда было и остается отсутствие источников финансирования. Некоторая надежда появилась во времена, когда были продекларированы «большие» - то есть федеральные – программы модернизации здравоохранения. Однако, несмотря на долгую историю вопроса, поликлиника получила некоторые средства только на капитальный ремонт.
Частник на хозяйстве, или Господа концессионеры
Как решить «подлый» финансовый вопрос? Судя по тенденции, от государства средств не дождёшься. Зато сейчас вместо денег государство предлагает и даже рекомендует использовать для поиска средств на большие и финансово ёмкие проекты определённую стратегию.
В 2014 году на федеральном уровне был выдвинут для обсуждения проект долгосрочной – до 2030 года – стратегии развития здравоохранения в стране. Одна из главных ставок – развитие государственно-частного партнёрства в медицине.
Суть ГЧП в том, чтобы в систематически «недокармливаемые» государством сферы привлечь частный капитал. Расчёт Минздрава на то, чтобы развивать принадлежащую государству инфраструктуру здравоохранения за счёт внебюджетных источников финансирования. Государство планирует «оставить на хозяйстве» частный бизнес, сохранив за собой функцию контролёра. Частникам обещают обеспечить окупаемость проектов «при условии сохранения социальных обязательств государства в части оказания гражданам медицинской помощи». Больше всего частный бизнес ждут в первичном звене оказания медицинской помощи (как раз офисы врачей общей практики подходят под эту категорию) и в некоторых видах высокотехнологичной медпомощи (центры гемодиализа, лучевой терапии, отдельные лабораторные исследования). Оформленный законодательно вид такого сотрудничества называется концессия.
Выигравшая конкурс компания вкладывает средства в реконструкцию и оснащение учреждения, а затем получает его в управление на некоторый срок и оказывает медицинские услуги в системе ОМС (обязательного медицинского страхования), одновременно зарабатывая на услугах коммерческих.
Разговор о концессии – не революционное ноу-хау, он идёт уже с десяток лет. Ещё бывший глава Минздравсоцразвития Михаил Зурабов предлагал сдавать концессионерам «пустующие мощности лечебно-профилактических учреждений». Но концессия в системе здравоохранения с тех пор не получила широкого распространения – примеры функционирования медицинских учреждений на частно-государственной основе можно пересчитать по пальцам. Сейчас же есть высокое намерение активизировать процесс и расширить арсенал форм государственно-частного партнёрства.
Удобная для всех и выгодная форма – менеджерский контракт, когда государство привлекает частную организацию на выполнение определённого вида услуг и за эту работу предоставляет фирме преференции, которые позволяют ей занимать преимущественное положение в конкурентной среде рынка.
Вопрос из зала
Хорошо, но когда речь идёт о рынке, появляются законные опасения, что и медицинскую помощь конечный потребитель этой услуги, то есть пациент, будет получать не за условный «так», а на рыночных условиях. Если частному бизнесу даётся право зарабатывать на платных услугах, глупо предположить, что частный бизнес этим правом не воспользуется.
Глава Лиги защитников пациентов Александр Саверский считает, что ГЧП в отечественном здравоохранении приведёт к росту числа платных услуг. «Отказ от управления муниципальными медучреждениями – не что иное, как сворачивание бесплатной медицины и дополнительная возможность заработка для частного бизнеса», – говорит Саверский. По его словам, до сих пор частные клиники не стремились войти в систему ОМС из-за её низких тарифов. Тем более бизнес не будет делать ставку на работу по ОМС после того, как серьёзно вложится в ремонт и модернизацию муниципальной больницы».
Не вполне понятно, с другой стороны, кто будут те самые частные партнёры, которые придут со своими деньгами в больницы и поликлиники Псковской области. И кто в конце концов будет в этих больницах и поликлиниках лечить? «Местные» врачи сейчас и так заняты и в государственных, и в частных клиниках, а общий кадровый дефицит давно уже не тянет на голод – это полноценная дистрофия, близкая к своей терминальной стадии. Да и у самих потенциальных «частников» пока хватает вопросов к системе государственно-частного партнёрства «по-российски». С информатизацией здравоохранения (тоже вписанной в стратегию развития отрасли до 2030 года) доктора уже мучаются, и пока, к сожалению, у них нет больших оснований считать, что затея с концессиями и прочими подобными вещами окажется более успешной.
Для пациентов же, надо думать самым важным моментом в этой ситуации оказывается сбалансированность списка обязательных (условнобесплатных, оказываемых в системе ОМС) и платных услуг для населения…
Как это выглядит у нас
Год назад Псковская область в сводном отчёте по применению механизмов государственно-частного партнёрства в сфере здравоохранения регионами России выглядела «зачаточно». Хотя самому региональному закону о принципах организации работы в рамках государственно-частного партнёрства уже скоро 5 лет, всё это время, похоже, проводилась только предварительная и подготовительная работа. Суть изложенного можно кратко сформулировать как «работа проводится, результаты будут». Рабочим примером на тот момент служил проект «Гемодиализ» в сотрудничестве с немецкой компанией B. Braun Avitum AG, в рамках которого работают центры амбулаторного гемодиализа (в Пскове – с января, в Великих Луках – с сентября 2013 года).
Прочие достижения – «в процессе», как, например, проект по привлечению частной медицины к открытию офисов врачей общей практики. По строительной и ремонтной части учреждений здравоохранения в 2014 году было заключено только соглашение о намерениях.
Проще дело оказалось с передачей непрофильных для медицинских учреждений функций «на аутсорсинг», то есть для выполнения, сторонним частным компаниям: это услуги прачечной, столовой, клининговой службы, доставки и подвоза (обеспечения транспортом).
Для сравнения: в Самарской области в рамках ГЧП на конец 2014 года шло выделение земельных участков для строительства и экспертиза проектной документации на строительство новых профильных медицинских учреждений – пяти в Самаре и одного в Сызрани.
Опыт культурного партнёрства
В региональном законе № 1119-ОЗ от 9 декабря 2011 года «Об участии Псковской области в государственно-частном партнёрстве» в числе задач ГЧП названы следующие:
- привлечение частного капитала для создания, строительства, реконструкции, ремонта, эксплуатации объектов общественной инфраструктуры;
- повышение эффективности использования государственной и муниципальной собственности за счёт привлечения материальных, технических, финансовых и прочих средств частных партнёров, осуществляющих создание, реконструкцию, модернизацию, эксплуатацию объектов общественной инфраструктуры;
- повышение эффективности использования бюджетных средств за счёт их экономии в силу привлечения материальных, технических, финансовых и прочих средств частных партнёров, осуществляющих создание, реконструкцию, модернизацию, эксплуатацию объектов общественной инфраструктуры.
Последняя задача звучит несколько витиевато: получается, что «не тратить» - значит «эффективно использовать», а это тождество несколько спорное.
Однако если для региона выгода понятна – экономия бюджетных средств и пресловутое «повышение доступности и качества услуги, оказываемой потребителю», которое можно красиво подать в отчётах и рапортах, то какова маржа «частных капиталистов»-инвесторов? В том же законе говорится, что государственно-частное партнёрство основывается на принципах «добросовестного и взаимовыгодного сотрудничества сторон».
Прежде на слуху в Пскове было привлечение частного капитала только для реконструкции и содержания в «живом состоянии» памятников истории и культуры. И что-то подобное можно видеть в работе ресторанно-гостиничного комплекса «Двор Подзноева». Что было бы с палатами, не найдись в своё время готовый вложиться в ответственное дело предприниматель, - можно примерно представить, полюбовавшись на другие, не обихоженные палаты. Таких в Пскове тоже хватает. У государства недостаточно денег, чтобы поддерживать их все, и одни и те же названия кочуют с одного методического совета на другой, а сами объекты покорно ждут своей участи, медленно рассыпаясь и оседая в землю. И выгода тут абсолютно понятна.
Врач, чтобы зарабатывать, тоже может открыть частную практику, непременно подразумевающую оплату оказанных услуг со стороны пациента.
Самый свежий пример
Распоряжение администрации Псковской области № 589-р «О необходимости участия Псковской области в государственно-частном партнёрстве по реконструкции автоматизированной клинико-диагностической лаборатории государственного бюджетного учреждения здравоохранения Псковской области «Псковская областная клиническая больница» датируется 10 ноября 2015 года.
Участие региона в проекте определено «в форме имущественного участия – путём предоставления частному партнёру в аренду имущества, находящегося в государственной собственности Псковской области». В списке объектов имущества, которые планируется отдать частнику в аренду для осуществления реконструкции и дальнейшей работы, - 18 помещений общей площадью 376,2 квадратных метра на первом и втором этажах здания главного корпуса (улица Малясова, 2) и 52 наименования лабораторной и офисной техники. Анализаторы, микроскопы, дозаторы, центрифуги, а также компьютеры с принтерами. Оборудование разновозрастное: ветеран лабораторного труда – центрифуга, поставленная на учёт в 1993 году. Всего на два года младше неё сухожаровой шкаф. Последние приобретения датируются 2013 годом – это три аквадистиллятора. Общая стоимость этой техники – 55,2 млн рублей.
Конкурс среди потенциальных арендаторов должен состояться не позднее 31 декабря 2015 года. Арендатору предстоит провести реконструкцию и ремонт помещений и закупить необходимое оборудование, в дальнейшем – поддерживать помещения лаборатории в надлежащем состоянии. Конечно, частный партнёр должен иметь лицензию на проведение этой медицинской деятельности, работать бесперебойно на протяжении всего срока действия соглашения, вернуть по истечении срока действия соглашения имущество в приличном виде – в щепетильной медицинской сфере необходимо трижды подстраховаться от недобросовестных партнёров.
Срок эксплуатации государственной лаборатории частным партнёром составляет 168 месяцев, или 14 лет, с момента заключения соглашения о ГЧП. Предполагается, что за это время «частник» вложит в проект 385,5 млн рублей, что позволит трижды заменить оборудование. Финансовое участие области или муниципалитета не предполагается ни в каком объёме.
Что касается «маржи». Для людей, как предполагается, выхлоп от этого проекта – «в обеспечении повышения скорости и точности проведения необходимых исследований для своевременной и точной постановки диагноза пациентам».
Для публичного партнёра и для частного партнёра – языком официального документа: «Реализация проекта реконструкции лаборатории позволит в конечном итоге снизить стоимость выполнения одного лабораторного теста для учреждения и обеспечить гарантированный возврат средств частному партнёру за каждый тест по установленным тарифам».
Сразу же оговариваются возможные проблемы и трудности, и на первом месте – опять финансы: «Недостаточность установленного тарифа ОМС для покрытия капитальных и текущих расходов частного партнёра». То есть на содержание такой «получастной» медицины потребуется больше средств – это ж всё-таки бизнес. И да, «добирать» их будут, очевидно, за счёт оказания платных услуг. Потому что никаких других источников пока нет.
Вместо послесловия – и снова про поликлинику
Насколько бесплатным будет приём в целиком отстроенном на средства частного капитала учреждении – конечно, вопрос. Впрочем, многие псковичи, потолкавшись в очередях, и сами приходят к мысли, что «была бы возможность пойти платно – пошёл бы». Другие «многие» уже сейчас идут в частные клиники – где тоже бывают проблемы «с номерками»: врачей объективно не хватает. А третьи «многие»… тянут до последнего, таскают свои болячки на собственном загривке – лишь бы не в поликлинику, лишь бы не на больничный. И дело не только в позиции работодателя, который не одобряет «хилых» работников, но и в фактической труднодоступности медицинских услуг… Такие «железные» люди быстрее вырабатывают свой ресурс, смертность молодеет.
А что если всё-таки замахнуться на строительство новой поликлиники «за частный счёт»?
Особенно если других вариантов у государства нет.
Ольга ВОЛКОВА
